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摘要:目的探討電子胃鏡在嬰兒上消化道疾病中的診斷和治療價(jià)值。方法對(duì)2年內(nèi)的66例嬰兒上消化道疾病胃鏡檢查資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果嬰兒上消化道疾病以反復(fù)嘔吐及上消化道出血為主要臨床表現(xiàn)。嘔吐的主要病因?yàn)橄忍煨苑屎裥杂拈T狹窄及先天性食管閉鎖;胃鏡檢查陰性的嬰兒存在胃食管反流。上消化道出血病因以糜爛性胃炎多見。嬰兒上消化道異物以非食物性異物為主。結(jié)論電子胃鏡檢查對(duì)嬰兒上消化道疾病的病因診斷及外科手術(shù)前定位有重要價(jià)值;并能進(jìn)行鏡下治療(上消化道出血鏡下止血及上消化道異物取出術(shù)等)。
嬰兒上消化道疾病臨床并不少見,其臨床表現(xiàn)較年長(zhǎng)兒更缺乏典型性,既往由于受檢查技術(shù)限制,病因診斷相當(dāng)困難,直接導(dǎo)致部分臨床治療的試探性。隨著電子胃鏡在兒科逐步推廣應(yīng)用,為嬰兒上消化道疾病提供了簡(jiǎn)潔明確的診斷治療方法。我院自2006年5月一2008年7月共對(duì)66例嬰兒上消化道疾病進(jìn)行電子胃鏡檢查,結(jié)果分析如下。
1資料與方法
1.1對(duì)象
選擇2年內(nèi)門診及住院患兒,病例入選標(biāo)準(zhǔn)為:①具有明顯消化道癥狀(嘔吐、吞咽困難)并持續(xù)1周以上;②有嘔血或黑便史;③有明確誤吞異物史或有消化道癥狀不能排除異物吞入者。
共66例,男35例,女31例;年齡2d~1歲,其中0~3個(gè)月32例,~6個(gè)月10例,~9個(gè)月14例,~1歲10例。
1.2方法
采用OLYMPUSGIF-XP260型電子胃鏡檢查,嚴(yán)格按照《小兒纖維胃鏡檢查操作常規(guī)》(試行)2l
操作。操作時(shí)行脈搏、血氧監(jiān)測(cè),鼻導(dǎo)管給氧,均在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。按《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行胃鏡診斷。
2結(jié)果
2.1臨床表現(xiàn)
66例嬰兒主要臨床表現(xiàn):反復(fù)嘔吐28例,上消化道出血31例,異物史7例。
2.2胃鏡檢查結(jié)果
見表1。病變檢出率為95.24%。
3討論
嬰兒上消化道疾病在臨床上有其獨(dú)特性,1歲以內(nèi)的小兒無法確切表述癥狀,如腹痛、胃部不適、惡心、厭食、反流等,即使其父母或其他撫養(yǎng)人亦無法確切地感知,絕大多數(shù)患兒病情發(fā)展為嘔吐、嘔血(或黑便)、吞咽困難等方來就診,以上癥狀大多提示病變?cè)谏舷馈4_定病因是正確治療的前提。近年小兒胃鏡檢查已在臨床普遍開展,由纖維胃鏡發(fā)展為目前的電子胃鏡,成為小兒上消化道疾病病因診斷及治療的首選。本
組資料表明,嬰兒上消化道疾病經(jīng)由電子胃鏡檢查,病變檢出率達(dá)95.24%,可見此檢查的重要性和獨(dú)特性。
3.1嘔吐病因診斷
如上所述嬰兒不能準(zhǔn)確表述癥狀,但嘔吐作為直觀臨床表現(xiàn),經(jīng)常作為第一主訴就診。嘔吐病因復(fù)雜,如胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)、反流性食管炎、食管狹窄或閉鎖、胃炎、幽門狹窄或梗阻等。本組19例食管病變(糜爛性食管炎5例、反流性食管炎2例、食管裂孔疝1例、食管狹窄及閉鎖7例、胃食管反流4例)均有嘔吐表現(xiàn),占28.79%。其中4例胃食管反流,胃鏡檢查未見異常,經(jīng)24h食管pH值監(jiān)測(cè)證實(shí)。
此期上消化道黏膜并無明顯病理改變,故內(nèi)鏡檢查對(duì)非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)診斷價(jià)值有限嗎。因此臨床對(duì)反復(fù)嘔吐,而胃鏡檢查陰性的嬰兒應(yīng)注意胃食管反流,選擇其他輔助檢查(如24h食管pH值監(jiān)測(cè)、腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測(cè)等)明確診斷。食管狹窄及閉鎖在嬰兒嘔吐病因中也占有一定比例,本組資料中共有7例。其中2例為食管化學(xué)性燒傷所致狹窄;余5例為先天性食管閉鎖,均為新生兒,占就診患兒的7.35%。鏡下5例均僅見食管盲端,3例見食管壁異常痿口。先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia,CEA)系胚胎時(shí)期食管發(fā)育過程中空泡期發(fā)生障礙引起的畸形,??梢蚴彻軞夤荛g的分隔不全而形成氣管食管痿(tracheo-esophageal fistula,TEF),發(fā)病率約為1/5000,無性別傾向]。本組患兒通過胃鏡明確診斷,還進(jìn)一步明確了食管盲端及痿口位置,為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。本組8例為幽門狹窄及梗阻,胃鏡下可見幽門口周圍黏膜蒼白水腫,幽門口長(zhǎng)時(shí)間呈閉合狀態(tài),胃鏡無法通過。均同時(shí)行上腹部B超及上消化道鋇餐造影檢查,診斷先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)7例,占就診患兒的10.61%。先天性肥厚性幽門狹窄是嬰兒器質(zhì)性嘔吐的最常見原因之一。有報(bào)道國內(nèi)發(fā)病率約為0.01%~0.03%,占消化道畸形第3位[問,與本組資料觀察情況相符合。胃鏡能直接觀察消化道黏膜病變部位、范圍、程度,亦可觀察胃竇蠕動(dòng)情況,幽門運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、有無膽汁反流。近年國外有報(bào)道,上消化道內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄7,較之傳統(tǒng)的全麻下Fredeet-Ramstedt幽門括約肌切開術(shù)或腹腔鏡下幽門括約肌切開術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低,有逐漸取代前兩者的趨勢(shì)。
3.2上消化道出血的胃鏡診斷及治療上消化道出血是兒科常見急癥之一,而急診胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查治療方法。本組資料顯示,出血的病因以糜爛性胃炎多見,而非消化性潰瘍,此點(diǎn)區(qū)別于年長(zhǎng)兒。糜爛性胃炎鏡下見糜爛灶分布范圍廣,可出現(xiàn)于食管下段、胃體部、胃竇部小彎及后壁、幽門區(qū)后壁、十二指腸球后部,但以胃體部多見。糜爛灶形狀不規(guī)則,有點(diǎn)狀、小片狀、條索狀。糜爛面表淺,部分病例可見血癡附著,另有部分病例還可見周圍的暗紅色充血區(qū)域。本組病例消化性潰瘍胃鏡直視下可見潰瘍表淺、小,以單發(fā)為主,邊緣光整,周圍有充血、水腫黏膜帶。嚴(yán)重感染(敗血癥)、休克、顱內(nèi)損傷、呼吸衰竭等應(yīng)激狀態(tài)以及使用對(duì)胃黏膜有損害的藥物均可引起急性胃黏膜糜爛國,好發(fā)于胃體部。新生兒胃酸分泌水平較低(生后1~2d新生兒胃酸分泌水平相對(duì)較高),呈高胃泌素狀態(tài),且血中凝血活酶活性較低,任何應(yīng)激性誘因均可使胃黏膜血流紊亂,血液重新分布致使消化道黏膜缺氧缺血;血中兒茶酚胺分泌增多。胃酸分泌異常,導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞,胃黏膜組織變性、壞死,形成糜爛,出現(xiàn)上消化道出血唄。及時(shí)行電子胃鏡檢查,既可以明確出血部位、范圍和病變程度,而且還能進(jìn)行胃鏡下噴灑止血?jiǎng)┲寡?。本組6例患兒經(jīng)應(yīng)用制酸劑保護(hù)胃黏膜,出血量仍多,經(jīng)胃鏡下局部噴灑
止血膠后出血停止。故急診胃鏡檢查、鏡下止血不失為一種行之有效的診斷、搶救措施。
3.3上消化道異物的胃鏡診斷及治療本組資料中有明確異物史的患兒7例,占就診患兒的10.29%,但胃鏡檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)10例異物,占病因的11.76%。由于嬰兒誤吞異物后不能口述,故家長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),易忽略病史,患兒常常以哭鬧、嘔吐為就診原因。異物可停留在上消化道的任何部位,其中1/3在食管,常滯留于環(huán)咽處、主動(dòng)脈弓水平、膈肌裂孔等生理性狹窄部位。本組食管異物5例,其中1例位于環(huán)咽處,1例位于主動(dòng)脈弓水平,3例位于膈肌裂孔處,另5例異物位于胃部。食物性異物僅占1例(櫻桃核),非食物性異物9例,分別為塑料玩具、戒指、耳針、扣子、筆帽、釘子(3例)、玉石掛件。
嬰兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期,對(duì)外界充滿好奇,喜歡抓取身邊物體放入口中且無危險(xiǎn)意識(shí),加之嬰兒一般多以流質(zhì)及半流質(zhì)食物為主,故非食物性異物多見。本組資料中僅發(fā)現(xiàn)1例食物性異物,且該患兒同時(shí)存在食管下段狹窄。本組資料尚顯示,非金屬類異物占50%,X線檢查無法確定異物位置。通過胃鏡檢查既能明確異物類型及位置,亦可直接鉗取異物,避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷。本組10例患兒均順利在胃鏡下直接取出異物,無一例并發(fā)癥,預(yù)后良好。因此胃鏡可作為嬰兒上消化道異物的首選檢查治療手段。
3.4嬰兒電子胃鏡檢查的耐受性和安全性胃鏡作為一項(xiàng)侵入性的檢查手段,嬰兒能否耐受及安全性問題值得關(guān)注。國外曾有研究報(bào)道小兒胃鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生率為0.017%,主要有心律不齊、低氧血癥、窒息、肺吸入、消化道穿孔和出血等。然而隨著電子胃鏡口徑的逐漸微型化以及操作的規(guī)范化,上述并發(fā)癥已極為少見。本組患兒均配合良好,成功進(jìn)鏡,僅有部分患兒出現(xiàn)一過性心率加快及血氧飽和度降低,完成檢查后無一例并發(fā)癥,與國內(nèi)楊淑梅等]觀察結(jié)果相一致。近年國內(nèi)外相繼報(bào)道采用異丙酚靜脈麻醉下行小兒胃鏡檢查4.19,小嬰兒由于各器官發(fā)育相對(duì)不成熟,麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)較大,況且在家長(zhǎng)協(xié)助下配合程度明顯好于年長(zhǎng)兒,尤其是新生兒吞咽反射不成熟,故一般不主張麻醉鎮(zhèn)靜。本組患兒均在無麻醉狀態(tài)下順利完成操作。當(dāng)然,有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度,一旦出現(xiàn)異常變化立即停止進(jìn)鏡;同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧,降低
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